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Demande de prise de RDV (téléphone)

Nom

Prénom

N° de tel et/ou gsm

Sur une échelle de 0 à 10, à combien évaluez-vous le rapport que vous entretenez avec votre corps, votre image ?

Que désirez-vous changer/améliorer dans votre vie ?

confiance, amour et image de soi

l'acceptation, la reconnaissance de soi

se sentir légitime, à sa place

retrouver sa puissance, sa lumière intérieure

autre

Si vous avez selectionnez "autre", veuillez préciser

Quels sont les obstacles qui vous en empêchent ?

autosabotage

peurs, blocages

le regard, le jugement des autres

autre

Si vous avez selectionnez "autre", veuillez préciser